Programa

Módulo 1

Evidencia científica en la comparación de las diversas estrategias de gestión de la anticoagulación con antagonistas de la vitamina K: unidades especializadas, asistencia primaria, autocontrol

José Mateo Arranz
Jefe clínico de la Unidad de Hemostasia y Trombosis. Servicio de Hematología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.

El aumento de la esperanza de vida ha producido un incremento notable de pacientes anticoagulados, especialmente por la alta prevalencia de fibrilación. Esto ha ocasionado cambios en la gestión de la anticoagulación, con mayor participación de atención primaria. Existen diversos modelos de gestión del tratamiento anticoagulante: el modelo hospitalario integral, solo en atención primaria, modelos mixtos entre asistencia primaria y hospital, y el autocontrol por el propio paciente. Esta última estrategia es la que ofrece mejores resultados clínicos y de calidad de vida. La decisión sobre qué modelo se aplica no está basada en pruebas científicas, sino en criterios organizativos o de política sanitaria con escasa participación de los profesionales sanitarios implicados. Tampoco se han realizado evaluaciones científicas ni económicas del impacto de los cambios producidos. Los escasos datos disponibles muestran que los pacientes con menos complicaciones son los incluidos en programas de autocontrol con automanejo, seguidos de los que se controlan en unidades especializadas y de los controlados en atención primaria. El autocontrol con automanejo, aplicable a una gran proporción de pacientes anticoagulados, se ha vinculado con una disminución de las complicaciones trombóticas y hemorrágicas, y una reducción de la mortalidad. Si bien es necesario invertir inicialmente recursos, la disminución de complicaciones hace que la intervención sea coste-efectiva y que la inversión se recupere en pocos años.

Para que el funcionamiento de los diferentes modelos que coexisten sea eficiente, se precisa el liderazgo de las unidades especializadas y la participación de todos los actores del proceso, que podrán así compartir protocolos y toda la información sobre el paciente. Esto mejoraría la atención y haría posible la investigación clínica en este campo.

Módulo 2

Valoración farmacoeconómica del autocontrol en relación con otras estrategias de gestión del tratamiento con antagonistas de la vitamina K

Carlos Crespo Palomo
Profesor. Departamento de Estadística. Universitat de Barcelona.
Director general. Axentiva Solutions, S.L.

Los recursos disponibles para satisfacer las demandas de todos los agentes que forman parte de la sociedad son siempre limitados, por lo que para poder priorizar debidamente los presupuestos sanitarios es necesario recurrir a la evaluación económica. Esta contempla diversos tipos, si bien la principal es la relativa al análisis de coste-utilidad, ya que permite valorar el beneficio clínico tanto en años de vida como en calidad de vida.

Tras el repaso a los distintos métodos de evaluación económica y la interpretación de sus métricas, se aborda una revisión del único estudio coste-utilidad del autocontrol de los antivitaminas K referido a España. Mediante un modelo de Márkov, el estudio evalúa la incidencia de la trombosis y las hemorragias a lo largo de toda la vida del paciente; de esa forma, es posible comparar cuál sería hipotéticamente la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes frente a distintas estrategias de autocontrol.

Se concluye que el autocontrol de los antagonistas de la vitamina K constituye una alternativa eficiente en comparación con la monitorización hospitalaria o en atención primaria respecto al dabigatrán, si bien sería necesario disponer de evidencia clínica de mayor calidad para confirmar en la situación clínica real los resultados teóricos.

Módulo 3

Factores de riesgo de tromboembolia en relación con el paciente, la indicación y el tratamiento. Actuación en el paciente anticoagulado que presenta una tromboembolia

Joan Peris Vidal
Médico adjunto. Unidad de Trombosis y Hemostasia. Hospital Universitari de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat (Barcelona).

En este módulo se revisan estudios que aportan información sobre el riesgo de tromboembolia de diversas patologías y el posible beneficio del tratamiento anticoagulante con antagonistas de la vitamina K. Asimismo, se incluyen algunos de los sistemas de estratificación publicados de riesgo trombótico, que pueden ser de utilidad para el manejo del tratamiento anticoagulante. Por último, se comentan estrategias terapéuticas en pacientes anticoagulados que presentan un episodio tromboembólico.

Módulo 4

Clasificación de hemorragias. Factores de riesgo de hemorragia en relación con el paciente, la indicación y el tratamiento. Actuación en el paciente anticoagulado que presenta hemorragias

Joan Peris Vidal
Médico adjunto. Unidad de Trombosis y Hemostasia. Hospital Universitari de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat (Barcelona).

En este módulo se comentan estudios epidemiológicos de pacientes anticoagulados con antagonistas de la vitamina K (AVK) en los que se calcula la incidencia de hemorragias y se intenta identificar factores y situaciones de riesgo.

También se incluyen algunos de los sistemas de estratificación publicados de riesgo hemorrágico que pueden ser de utilidad para el manejo del tratamiento anticoagulante.

En la parte final se definen pautas de tratamiento de las hemorragias en pacientes anticoagulados con AVK.

Módulo 5

Creación de una unidad de autocontrol integrada en las unidades de tratamiento antitrombótico

Jordi Fontcuberta Boj
Jefe de la Unidad de Hemostasia y Trombosis. Servicio de Hematología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.

El control y la dosificación del tratamiento anticoagulante oral (TAO) por el propio paciente (autocontrol) en su domicilio con coagulómetros portátiles implica importantes ventajas para el paciente y para el sistema sanitario: mayor libertad para realizar los controles, mayor grado de cumplimiento del tratamiento, menos repercusiones sobre el estilo de vida, controles más frecuentes, mayor calidad del control y, en consecuencia, una disminución de las complicaciones tromboembólicas y de la mortalidad. A su vez, esta disminución lleva aparejada una reducción muy significativa del gasto sanitario para el sistema de salud.

Debido a que en nuestro país el autocontrol no está financiado, los centros que quieren formar una unidad de autocontrol necesitan apoyo económico de instituciones gubernamentales o privadas. Además, deben contar con un número suficiente de pacientes, personal facultativo bien formado, material didáctico adecuado y espacio suficiente. Los objetivos básicos de estas unidades deben ser: incluir el máximo de pacientes con TAO en esta modalidad de control, demostrar la rentabilidad del TAO en los próximos años, disminuir las complicaciones tromboembólicas y la mortalidad e incrementar el índice de satisfacción de los usuarios. Los pacientes candidatos a esta modalidad serán aquellos que estén más expuestos a sufrir complicaciones trombohemorrágicas (portadores de prótesis cardíacas mecánicas, antecedentes de trombosis o sangrado grave, etc.) o que tengan problemas socioambientales (discapacitados, residentes en zonas rurales, por motivos laborales, etc.); también se incluirán pacientes pediátricos con TAO indefinido.

Además, una unidad de autocontrol debe diseñar los posibles predictores de la calidad de la anticoagulación. Estas unidades deben estar integradas en las de tratamiento antitrombótico con multitud de funciones en relación con las terapias antitrombóticas.

Módulo 6

Educación del paciente en el manejo del coagulómetro portátil

Manuel Escobar Pumar
Diplomado universitario en Enfermería. Enfermero educador. Unidad de Hemostasia y Trombosis. Servicio de Hematología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.

El autocontrol del tratamiento anticoagulante oral, basado en la práctica autónoma del análisis del índice internacional normalizado mediante sistemas portátiles y en autoajuste de dosis guiado por algoritmos, ha demostrado su superioridad frente a todos los sistemas de gestión, incluidas las unidades centralizadas de anticoagulación. Con él se ha conseguido reducir los accidentes tromboembólicos, las hemorragias mayores y, lo que es más importante, la mortalidad por cualquier causa.

En la educación de los pacientes para realizar autocontrol radica probablemente la clave fundamental para el éxito de este modelo, y una selección adecuada de los individuos candidatos y la pertinente formación garantizan, con un alto grado de fiabilidad, su eficacia y su seguridad; una vez realizada la selección, se formará al paciente en el manejo y funcionamiento del coagulómetro, así como en la técnica de la punción capilar.

Es conveniente que el paciente se comprometa por escrito a seguir estrictamente el protocolo establecido.

Módulo 7

Educación del paciente en la autodosificación. Algoritmos de autoajuste

María Esther Franco García
Facultativo especialista de área. Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Real Nuestra Señora de Gracia. Zaragoza.

El autocontrol del TAO ha demostrado ser rentable, mejorar la calidad de vida e, incluso, disminuir la mortalidad de estos pacientes. El autocontrol supone mayor frecuencia de controles del índice internacional normalizado, pero también contempla en su desarrollo proporcionar formación específica a los pacientes, a los que exige mayor implicación y responsabilidad sobre su tratamiento. A su vez, ha sido posible gracias a que a día de hoy disponemos de coagulómetros portátiles que permiten que el paciente determine el índice en su domicilio; pero también a la existencia de algoritmos de dosificación útiles y sencillos para los fármacos antagonistas de la vitamina K, lo que posibilita que sea el propio paciente el que, interpretándolos, sepa si ha de mantener, incrementar o disminuir la dosis de fármaco en función del valor obtenido y del algoritmo.

La selección de los pacientes ha de ser cuidadosa: solo un 24-50 % de los pacientes con TAO son candidatos adecuados al autocontrol; estos tienen que consentir en pasar a esta modalidad de tratamiento y han de recibir formación específica, teórica y práctica. La selección adecuada, junto a la educación del paciente, es el pilar fundamental para lograr los beneficios deseados. Además, los afectados precisan un canal ágil de contacto con la unidad de anticoagulación para solucionar incidencias y sentirse seguros y respaldados.

Módulo 8

Educación general del paciente anticoagulado con antagonistas de la vitamina K. Educación del paciente en la percepción de síntomas de alarma

Francisco Javier Rodríguez Martorell
Facultativo especialista de área. Sección de Hemostasia y Trombosis. Unidad de Gestión Clínica Intercentros de Hematología y Hemoterapia. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío-Virgen Macarena. Sevilla.

Los antagonistas de la vitamina K (AVK) son fármacos peculiares, ya que, aun con dosis fijas, pueden desencadenar efectos impredecibles, no solo entre diferentes pacientes, sino sobre el mismo sujeto, dependiendo de múltiples circunstancias intercurrentes (dieta, comorbilidades) y de la acción de otros fármacos a través de diversos mecanismos farmacocinéticos o farmacodinámicos. Además, adolecen de un estrecho margen terapéutico y pueden acarrear complicaciones potencialmente graves. El conocimiento de estas peculiaridades por parte del paciente que los recibe ha demostrado que mejora la eficacia del tratamiento y disminuye la tasa de complicaciones.

En este capítulo se revisan las diferentes metodologías utilizadas para la educación sanitaria de los pacientes tratados con AVK y se revisan someramente los test objetivos que permiten valorar su eficacia. Además, se repasan con espíritu crítico los contenidos que deben formar parte de un programa de este tipo y se alerta sobre los síntomas de alarma que el paciente debe ser capaz de reconocer.

Módulo 9

¿Qué lugar debería ocupar el tratamiento con fármacos antivitamina K en el autocontrol de la terapia anticoagulante en 2018?

Ramón Lecumberri Villamediana
Consultor. Servicio de Hematología y Hemoterapia. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona (Navarra).

Los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) poseen propiedades farmacológicas interesantes en comparación con los antagonistas de la vitamina K (AVK), particularmente las relacionadas con su farmacocinética predecible, y además no precisan monitorización rutinaria de laboratorio (control biológico).

Los resultados obtenidos por los ACOD en el campo de la cirugía ortopédica, la fibrilación auricular y el tratamiento inicial y a largo plazo de la tromboembolia venosa han sido muy positivos. Sin embargo, al margen de restricciones de índole económica o relacionadas con la administración, la utilización de estos fármacos no puede ni debe ser indiscriminada. Es fundamental seleccionar adecuadamente el candidato ideal para ser tratado con un ACOD en lugar de la terapia anticoagulante clásica con AVK.

En el presente capítulo trataremos de analizar, a la luz de la información disponible, aquellas situaciones en las que los AVK continúan siendo la primera elección (y, por tanto, el autocontrol del tratamiento anticoagulante oral debería ser valorado) o donde la utilización de los ACOD es, cuando menos, discutible.

Módulo 10

Estudios clínicos relevantes sobre autocontrol del tratamiento anticoagulante oral: ACOA y otros. Aspectos críticos en la puesta en marcha del autocontrol

Joan Carles Souto Andrés
Médico adjunto. Consultor sénior. Unidad de Hemostasia y Trombosis. Servicio de Hematología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.

El estudio ACOA se diseñó en el año 2000 para evaluar la eficacia y la seguridad del autocontrol del tratamiento anticoagulante oral (TAO) por parte de los propios pacientes. También proporcionó datos relevantes sobre la viabilidad del modelo en la práctica clínica diaria y sobre la predisposición de los pacientes a este modelo de control. Tanto por su diseño (aleatorizado, controlado y prospectivo) como por su tamaño, duración y método de selección de los participantes, el estudio ACOA permitió obtener conclusiones aplicables a la población anticoagulada en la práctica habitual. Sus resultados demostraron que los pacientes autocontrolados presentan un número significativamente menor de complicaciones tromboembólicas y hemorrágicas en comparación con los pacientes controlados por médicos especialistas. Estos datos se han confirmado posteriormente en metaanálisis de múltiples ensayos clínicos internacionales y en resultados de registros clínicos en vida real en diversos países. También se concluyó que, en nuestro medio, como mínimo el 50 % de la población anticoagulada con cumarínicos es candidata a practicar el autocontrol. Ni la edad avanzada ni la formación académica de los pacientes son variables relevantes para la adaptación del modelo a la población general. Los costes actuales del modelo de autocontrol del TAO son muy asequibles y comparables a los costes del control tradicional en unidades especializadas, y también son mucho menores que los de los fármacos anticoagulantes orales de acción directa. La implantación generalizada del autocontrol del TAO supondrá un importante ahorro de costes totales para el sistema sanitario. La clave del éxito de este modelo reside en la correcta formación de los pacientes, y para ello es necesario disponer de personal especializado de enfermería, espacios adecuados y, de manera óptima, el seguimiento de todo el proceso desde unidades de control de tratamiento antitrombótico.

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